疫情常態(tài)化防控期間，由于疾病的因素、心理因素、社會(huì)因素等，導(dǎo)致心律失常發(fā)生率顯著增加，有效診治心律失常是減少新冠病毒感染并發(fā)癥、降低死亡率的重要環(huán)節(jié)。當(dāng)新冠病毒感染者合并心律失常時(shí)，往往由于呼吸道癥狀嚴(yán)重會(huì)掩蓋心律失常的相關(guān)癥狀。因此患者和醫(yī)生都應(yīng)警惕新冠感染時(shí)心律失常的發(fā)作，患者及時(shí)就醫(yī)，醫(yī)生應(yīng)精確診斷，采取合理措施干預(yù)疾病發(fā)展。

　　由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)***委員會(huì)組織專家制定的《新型冠狀病毒肺炎合并心律失常的診療方案》（以下簡(jiǎn)稱“方案”）對(duì)新型冠狀病毒感染合并心律失常的流行病學(xué)、可能機(jī)制、患者的臨床表現(xiàn)和診斷、急診處理、常規(guī)治療等內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)闡述，為臨床實(shí)踐提供了權(quán)威指導(dǎo)。?

　　部分新冠病毒感染患者

　　會(huì)出現(xiàn)心律失常或心律失常癥狀加重

　　《方案》指出，因缺乏嚴(yán)格的流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)新冠病毒感染合并心律失常的發(fā)生及患者轉(zhuǎn)歸情況仍未明確。但已有的數(shù)據(jù)表明，部分新冠病毒感染患者合并出現(xiàn)心律失常或者心律失常癥狀加重，相關(guān)的患者比例尚未得到一致的數(shù)據(jù)，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）發(fā)布的臨床公告顯示，新冠病毒感染患者中有16.7％的人患心律失常；而另有報(bào)道則顯示這一患者比例僅為0.3%。對(duì)于發(fā)生率低的原因，專家分析認(rèn)為可能與以下兩點(diǎn)有關(guān)。***，未統(tǒng)計(jì)死亡患者發(fā)生的室性心動(dòng)過速（室速）和心室顫動(dòng)；第二，認(rèn)為竇性心動(dòng)過速（竇速）是發(fā)熱、低氧血癥等因素導(dǎo)致的繼發(fā)性改變，未統(tǒng)計(jì)。但有數(shù)據(jù)顯示，重癥及危重癥新冠病毒感染患者易發(fā)生的心動(dòng)過速，并不全是發(fā)熱和低氧血癥導(dǎo)致。

　　新冠病毒感染合并心律失常的發(fā)生機(jī)制

　　《方案》將新冠病毒感染合并心律失常的可能機(jī)制總結(jié)為以下幾點(diǎn)：

　　1

　　低氧血癥導(dǎo)致心肌損傷；

　　2

　　炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和細(xì)胞因子的釋放直接導(dǎo)致心肌損傷，同時(shí)增加潛在心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)；

　　3

　　血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE-2）的作用；?

　　4

　　病毒感染及患者恐懼等心理因素產(chǎn)生的應(yīng)激過程引發(fā)心律失常；

　　5

　　患者本身即患有心血管疾病和心律失常，在感染新冠病毒后，誘發(fā)心律失常；

　　6

　　治療藥物的副作用，新冠病毒的臨床用藥之一——氯喹在體外實(shí)驗(yàn)中被證實(shí)具有QT間期延長(zhǎng)、傳導(dǎo)障礙及自律性升高等致心律失常作用。

　　心律失常癥狀易被忽視

　　臨床上應(yīng)加強(qiáng)觀察、認(rèn)真診斷

　　《方案》強(qiáng)調(diào)，對(duì)于新冠病毒感染患者，快速性心律失常和緩慢性心律失常均可發(fā)生，但患者心律失常相關(guān)的臨床癥狀可能會(huì)被呼吸道癥狀掩蓋，因此，臨床上需要加強(qiáng)觀察。

　　此外，《方案》還特別提到了臨床上多次觀察到危重癥及重癥新冠病毒感染患者在治療中發(fā)生心臟驟停的現(xiàn)象，包括部分整體病情和缺氧情況已初步改善的患者。對(duì)此，專家組表示，相關(guān)的原因還需進(jìn)一步明確，同時(shí)也總結(jié)了非典型肺炎（SARS）患者心臟驟停的原因，作為當(dāng)前重要的參考：

　　1

　　嚴(yán)重缺氧、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致心電不穩(wěn)定。

　　2

　　病毒直接損傷心肌細(xì)胞和（或）心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)。

　　3

　　病毒感染加重原有心肌病變及傳導(dǎo)障礙。

　　4

　　精神異常緊張，兒茶酚胺過度釋放，導(dǎo)致心電不穩(wěn)定。?

　　5

　　排便加重缺氧，誘發(fā)心律失常，甚至導(dǎo)致惡性心律失常（心室顫動(dòng)等）發(fā)生。

　　對(duì)于新冠病毒感染合并心律失常的診斷，主要依靠病史詢問、體格檢查、心電監(jiān)護(hù)、心電圖檢查和長(zhǎng)程心電圖檢查等。其中，專家認(rèn)為，病史詢問至關(guān)重要，同時(shí)要關(guān)注患者肺炎以外的癥狀。

　　新冠病毒感染合并心律失常的急診處理

　　對(duì)于患者的急診處理，《方案》建議應(yīng)在判斷有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙及權(quán)衡治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上決定急診處理措施。處理內(nèi)容包括明確心律失常類型、處理基礎(chǔ)疾病和誘因、終止心律失常、改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以及改善癥狀。

　　快速性心律失常患者的處理流程如圖所示。其中，對(duì)于出現(xiàn)竇速、房性早搏、短陣房速、室早、非持續(xù)性室速等心律失常的新冠肺炎患者，《方案》推薦，如果癥狀明顯，可以考慮應(yīng)用中藥參松養(yǎng)心膠囊。

　　對(duì)于緩慢性心律失常患者，《方案》建議在治療基礎(chǔ)疾病和糾正可能誘因的基礎(chǔ)上，根據(jù)癥狀給予處理，如患者無(wú)癥狀或癥狀輕微，可暫不處理，嚴(yán)密觀察；如患者癥狀明顯，則可進(jìn)行藥物治療，效果不佳時(shí)可行臨床起搏。

　　藥物治療應(yīng)根據(jù)心律失常類型選擇

　　參松養(yǎng)心膠囊快慢兼治多次被推薦

　　除急診處理外，對(duì)病情穩(wěn)定的新冠病毒感染合并心律失常患者的治療，《方案》也給予了推薦，具體包括了加強(qiáng)對(duì)癥支持治療、藥物治療[抗心律失常藥物（AAD）及抗凝治療]及介入治療。

　　《方案》建議，根據(jù)患者的心律失常類型，選擇相應(yīng)的藥物治療，如竇速、房性早搏或房速無(wú)伴器質(zhì)心臟病、合并冠心病的患者，可選用β受體阻滯劑；合并心衰并有癥狀的患者，可在使用β受體阻滯劑或胺碘酮的基礎(chǔ)上加用洋地黃類藥物。

　　在此部分，《方案》多次對(duì)中藥參松養(yǎng)心膠囊進(jìn)行了推薦，主要包括以下幾個(gè)方面。

　　對(duì)于新型冠狀病毒感染期間新發(fā)的房顫、心房撲動(dòng)（房撲）患者，復(fù)律可考慮使用胺碘酮、普羅帕酮、維納卡蘭等，也可以聯(lián)合使用參松養(yǎng)心膠囊。

　　對(duì)于室性早搏但無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者，其室性早搏的發(fā)生可能與患者精神緊張、缺氧或電解質(zhì)紊亂有關(guān)，在去除誘因的基礎(chǔ)上，可考慮使用β受體阻滯劑和參松養(yǎng)心膠囊。

　　對(duì)于有起搏器植入指征，但病情穩(wěn)定的心動(dòng)過緩患者，建議采用永久起搏器植入，術(shù)前可考慮口服參松養(yǎng)心膠囊，不宜應(yīng)用其他抗心律失常藥物。

　　參松養(yǎng)心膠囊作為本次《方案》中***被推薦的中藥，其用于心律失常的療效與安全性已得到了較好的證實(shí)。多年來(lái)，中西醫(yī)領(lǐng)域的研究者在全國(guó)多家研究中心，納入不同類型的心律失常患者，包括頻發(fā)性室性早搏伴或不伴器質(zhì)性心臟病、室性早搏合并心衰、陣發(fā)性房顫、緩慢性心律失常、竇性心動(dòng)過緩伴室性早搏等，共開展了6項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)研究，研究結(jié)果證實(shí)了參松養(yǎng)心膠囊不僅可減少室性早搏患者的室性早搏次數(shù)，對(duì)于合并心衰的患者，還可改善其心功能；能有效減少房顫發(fā)作次數(shù)，縮短房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間；增加心動(dòng)過緩患者心室率，同時(shí)還可改善患者臨床癥狀，安全性良好，是臨床心律失常治療的優(yōu)選。

　　目前雖沒有證據(jù)證實(shí)新型冠狀病毒有直接致心律失常的作用，但新冠病毒感染患者的心肌損傷、發(fā)熱、缺氧、電解質(zhì)紊亂等會(huì)導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。對(duì)新冠病毒感染患者心律失常的治療應(yīng)首先加強(qiáng)對(duì)癥支持治療，包括臥床休息、保持水電解質(zhì)平衡，發(fā)熱的患者藥物或物理降溫，有缺氧或呼吸困難的患者，應(yīng)及時(shí)給予吸氧，必要時(shí)給予無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)支持治療。其次，應(yīng)該根據(jù)心律失常類型選擇合適的藥物進(jìn)行治療，以改善癥狀，維持穩(wěn)定心律。另外，對(duì)于有基礎(chǔ)心臟病的患者，也可在醫(yī)生指導(dǎo)下服用藥物預(yù)防心律失常的發(fā)生，保持良好的心態(tài)也是預(yù)防心律失常的重要舉措。